Consent

Well-Visit Planner Public Use Website (Approved by the Institutional Review Board at Oregon Health & Science University, Protocol #00009050 on 12/31/12)

VOLUNTARY CONSENT FORM

Purpose

Procedures

If you voluntarily choose to use this tool, it should take you between 10-15 minutes to complete the online Well-Visit Planner. You will be asked to do the following:

  • Voluntarily consent to participate in using the tool. You will be asked to voluntarily consent to allow the Child and Adolescent Health Measurement Initiative to mine the de-identified information that you provide in order to analyze and improve the tool.
  • Provide basic information about your child who has the upcoming well-child visit.
  • Answer a series of questions about your child and family that will help you and your child's health care provider know what they may need to focus on in the visit.
  • Pick the topics that you want your child's doctor to address and give you information about at the upcoming visit.
  • Receive a "Visit Guide" that you can voluntarily use at your child's well-visit. This guide highlights the topics you wanted to discuss and is intended to be brought to the visit.

If you have any questions regarding the Well-Visit Planner now or in the future, contact the Child and Adolescent Health Measurement Initiative at info@cahmi.org.

Risks

Although we have made every effort to protect your identity, there is a minimal risk of loss of confidentiality. Additionally, you may find that some questions or topics cause you emotional distress. You may choose not to answer any of the questions that you do not wish to answer.

Benefits

You may or may not benefit from using the online Well-Visit Planner. However, by completing the online survey, you may improve your child's well-visit and you may receive useful information in partnering with your child's health care provider. Additionally, the answers you provide may help your child's health care provider understand your child and family health so that they can better provide well-child care for you. Finally, your participation may help us learn how to benefit parents and children in the future by providing information to health care providers that will help them improve well-child visits.

Confidentiality

We implement a variety of security measures to maintain the safety of your personal information when you enter or submit answers. We offer the use of a secure server. All supplied sensitive information is housed in our database which is protected through a secure dedicated port which only allows data entry from the tool to our database. The database is protected by having a closed-off port for the SQL Server installation. Only authorized personnel with special access rights to our systems are given access to the data. We are required to keep the information confidential.

Personally identifiable information (your child's first name, your child's date of birth, and the date of your child's well-child visit) will NOT BE STORED on our server after you complete the Well-Visit Planner. In addition, identifying information connected to your computer (IP address) will not be recorded by the CAHMI at any time.

The Well-Visit Planner will store the de-identified information that you provide about your child's health, development, and home environment; and the priorities you select will be stored on a secure server. It will not be possible to link this anonymous information to you or your child.

Costs

It will not cost you anything to participate or use the Well-Visit Planner.

Participation

If you have any questions regarding your rights as a participant, you may contact the OHSU Research Integrity Office at (503) 494-7887.

You do not have to participate in or use the Well-Visit Planner. If you do participate, and later change your mind, you may quit at any time. If you refuse to join or withdraw early, there will be no penalty or loss of any benefits to which you are otherwise entitled.

Principal Investigator

Christina Bethell, PhD MPH MBA       (443) 287-5092

 

El Sitio Web de “Well Visit Planner” (Aprobado por la Junta Institucional de  Salud y Ciencia  de la Universidad de Oregon, protocolo número  #00009050 y fecha 12/31/12).

FORMULARIO PARA CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACIÓN.

Propósito

El Planificador de Consultas Médicas (WVP en inglés) es una herramienta gratuita en línea que está dirigida para  los niños  entre 4 meses  a 6 años de edad,  con el propósito  de ayudarle a preparar la consulta de su hijo(a) con el médico. Solicita a los padres o tutores a que  contesten preguntas sobre la salud  de su hijo(a) y  elijan los temas que  necesitan tratar durante la visita. El personal de su  institución de salud utilizará  esta información para personalizar la consulta  de acuerdo a sus necesidades. La herramienta también proporciona información educativa, con temas recomendables para examinar en cada consulta y procurar el bienestar de su niño. Al utilizar esta herramienta se mejora el uso del tiempo durante la consulta médica. 

Procedimiento

Si decide usar el Planificador de Visita debe considerar entre 10 a 15 minutos para contestar el cuestionario en línea y significa lo siguiente:

  • Dar su consentimiento voluntario, es autorizar a la Iniciativa de Medición de Salud del Niño y del Adolescente que utilice la información en el  análisis  y perfeccionamiento de ésta herramienta.
  • Proporcionar información básica acerca de la salud de su hijo(a) para su próxima visita médica.
  • Responder a una serie de preguntas sobre su hijo y familia, que ayudarán a usted y su Centro de Salud,  para  mejorar la atención del niño-paciente  y a identificar los temas en  que debe enfocarse durante su consulta.
  • Elegir los temas que desea trate el médico con usted y  le dé información acerca de su próxima visita.
  • Obtener la "Guía de visita " que  usará durante la consulta médica de su hijo. Esta guía los temas que  eligió  a tratar  y podrá tenerla impresa.

Si tiene alguna pregunta sobre el planificador de visitas, ahora o en el futuro, comuníquese con la Fundación Iniciativa de Medición de Salud para Niños y Adolescentes en info@cahmi.org.

Riesgos

Aunque hemos hecho todo lo posible para proteger su identidad, hay un riesgo mínimo de pérdida de confidencialidad. Además, usted puede encontrar que algunas preguntas o temas le causan algo de incomodidad emocional. Puede optar por no responder a ninguna de las preguntas que no desee contestar.

Beneficios

Usted decide usar el Planificador de Visita Médica en línea. Sin embargo, al completar la encuesta en línea se beneficia,  al mejorar la consulta de su hijo,  recibir información útil,  asociarse como aliado a su Institución de Salud  con la atención médica de su hijo. Además, las respuestas que  proporcione pueden ayudar a su médico y enfermera para el  cuidado personalizado de la salud de su hijo,  a  usted para entender mejor la salud de su familia,  mayor  atención y cuidado a la salud de su niño. Por último, su participación puede contribuir al futuro,  para prevenir la salud,  con consultas médicas que ayudarán a un estado saludable de los niños.

Confidencialidad

Implementamos medidas para mantener la seguridad de su información personal, cuando usted ingresa o envía respuestas.Hacemos uso de un servidor seguro.  Toda la información confidencial suministrada está alojada en nuestra base de datos, la cual está protegida por un puerto seguro que sólo permite la entrada de datos desde la herramienta a nuestra base de datos. Así mismo, la base de datos está protegida al tener un puerto cerrado para la instalación del SQL Server.  Únicamente el personal autorizado con derechos de acceso especiales a nuestros sistemas tendrán acceso a los datos. Estamos obligados a mantener la información de forma confidencial.

La información personal identificable (el primer nombre de su hijo, la fecha de nacimiento de su hijo y la fecha de la visita de su hijo) no se almacenará en nuestro servidor después de completar el planificador de visitas. Además, la información de identificación ligada a su computadora (dirección IP) no será registrada en ningún momento por el CAHMI.

El planificador de visitas médicas  almacenará información no-identificable que usted proporcione acerca de la salud, el desarrollo y el ambiente doméstico de su hijo; y las prioridades que seleccione se almacenarán en un servidor seguro. No será posible vincular esta información anónima a usted o a su hijo.

Costos

No le costará nada participar o utilizar el planificador de visita.

Participación

Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos como participante, puede ponerse en contacto con la Oficina de Integridad de Investigación de OHSU al (503) 494-7887.

No tiene que participar ni utilizar el planificador de visitas por un tiempo obligatorio. Si usted participa, y luego cambia de opinión, puede dejar utilizarlo en cualquier momento. No habrá ninguna penalización o pérdida de beneficios a los que usted tiene derecho independientemente del uso de la herramienta si decide terminar su participación en cualquier momento.

Principal Investigator

Christina Bethell, PhD MPH MBA       (443) 287-5092